SANKAKU DOJO

Saison 2017-2018
Fiche de pré-inscription
 Cochez la case si vous étiez membre la saison/période précédente 
NOM

Photo d'identité

PRENOM




Date de naissance

Lieu de naissance
Pays
     M F

 

Adresse [1]
Adresse [2]
CP / Ville

 

   
Téléphone [1]
Téléphone [2]
 

E-mail
Clubs précédents
Grade / Date
N° licence
Groupe sanguin
 
Commentaires
champs obligatoires